DEMANDE D'ADMISSION POUR DEVENIR MEMBRE SUPPORTER
Un minimum de Frs. 50.- est demandé.
| NOM : | PRENOM : |
| ADRESSE : | NP/LIEU : |
| DATE DE NAISSANCE : | |
| TEL. PRIVE : | TEL. PROF : |
| ACTIVITE OU PROFESSION : | |
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| MARQUE DE LA VOITURE : | |
| TYPE : | |
| CUBIQUE INCH OU CV : | |
| ANNEE
DE CONSTRUCTION : |
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GENRE D'ACTIVITE SOUHAITEE : (oui ou non) Réunions et contacts : Participations à des rallyes, sorties, karting, week-end : Courses, circuits, slaloms, etc. : Commissaire
de piste : |
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GENEVE,
le
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SIGNATURE : |